CHAPO  -  CLAC

Association loi 1901

Déclaration Préfecture du Rhône N° W691061444

BULLETIN D’ADHESION

Cours de théâtre  ADULTES

NOM : ..........................................................................   Prénom :..........................................................................

Date de naissance :  ...............................................................................................................................................

Adresse :................................................................................................................................................................

Tél. domicile :................................................................   Portable : .......................................................................

Email : (écrire lisiblement).......................................................................................................................................

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· Autorise sa prise en charge, par une équipe médicale en cas de problème de santé pendant les cours ;
Médecin traitant à contacter de préférence :

NOM :   ............................................................   Tél. : .......................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................

· Reconnaît avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l’Association et en avoir pris connaissance.

· Assurance Responsabilité Civile :
Nom compagnie :...................................................................      N° contrat :................................................

· Autorise l’Association CHAPO-CLAC à diffuser la ou les photographies prises pendant les activités de
l’association sur laquelle j’apparaitrai. Cette autorisation est valable (barrez la proposition pour laquelle vous
ne souhaitez pas donner votre accord) :

ü Pour l’édition de document interne à l’association

ü Pour des expositions relatives à l’association

ü Pour le bulletin municipal de la commune et autres publications régionales

ü Pour le site internet de la commune, dans la rubrique de l’association

ü Pour la publication sur le site internet de l’association

Cette autorisation est valable pour la durée d’une année scolaire et pourra être révoquée à tout moment

Le .......................................................... Signature :

Règlement en 3 chèques de 95 € encaissés les : 1er novembre, 1^er février et 1^er mai de l'année suivante, soit un total
de 285 € :

1. Banque : ...................................................................................      N° : .................................................

2. Banque : ...................................................................................      N° : .................................................

3. Banque : ...................................................................................      N° : .................................................

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CHAPO  -  CLAC

Association loi 1901

Déclaration Préfecture du Rhône N° W691061444

BULLETIN D’ADHESION

Cours de théâtre  ENFANTS - PRE-ADOS - ADOS

NOM : ..........................................................................   Prénom : .........................................................................

Date de naissance :  ........................................................ Classe : ...........................................................................

Nom du responsable légal:.......................................................................................................................................

Adresse :................................................................................................................................................................

Tél. domicile :................................................................  Portable : ........................................................................

Email : (écrire lisiblement).......................................................................................................................................

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Normal 0 21

Mme ou Mr.......................................certifie que son enfant ne présente aucune contre-indication à l’activité « théâtre ».

· Autorise la prise en charge de son enfant par une équipe médicale en cas de problème de santé pendant les cours.
Médecin traitant à contacter de préférence :

NOM :   .......................................................................   Tél. : ...............................................................................

Adresse : ...............................................................................................................................................................

· Reconnaît avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l’Association et en avoir pris connaissance.

· Assurance Responsabilité Civile :

Nom compagnie :..........................................................    N° contrat :.....................................................................

Le ................. ... Signature :

Possibilité de règlement en 3 chèques encaissés les : 1er novembre, 1^er février et 1^er mai de l'année suivante
Enfants et pré-ados : 2 chèque de 50 € et 1 chèque de 45 €, soit un total de 145 €, pour 1 heure de cours
Adolescents : 3 chèques de 55 €, soit un total de 165 € pour 1 heure 30 de cours par semaine

1. Banque : ............................................................    N° : .................................................................................

2. Banque : ............................................................    N° : .................................................................................

3. Banque : ............................................................    N° :..................................................................................